Africa Smile

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– Step 1 of 9

Document d’Onboarding – Africa Smile

formulaire d’adhésion

Bienvenue chez Africa Smile ! Nous sommes ravis que vous envisagiez de participer à notre mission pour un sourire éclatant. Nous vous prions de bien vouloir remplir notre formulaire. Cliquez sur “Suivant” et répondez aux questions et cochez ce dont vous avez besoin. Merci a bientôt chez Africa Smile !

Étape 1 : Procédure de demande *

Remplissez le formulaire de demande en ligne sur notre site Web.

Qui etes vous ?

Nom *

First

Last

Email *

Téléphone

Antécédents Médicaux :

1. Avez-vous actuellement des conditions médicales telles que le diabète, l'hypertension ou des maladies auto-immunes ? *

2. Prenez-vous des médicaments sur ordonnance ou en vente libre ? Si oui, lesquels ? *

3. Allergies : Avez-vous des allergies connues aux métaux comme le nickel ou le titane ? Avez-vous déjà eu une réaction allergique à des matériaux dentaires ou des implants ? *

Historique Dentaire :

1. Avez-vous déjà subi des interventions dentaires telles que des extractions, des traitements de canal ou des implants précédents ? *

2. Avez-vous rencontré des complications après des traitements dentaires antérieurs ? *

3. Avez-vous actuellement des caries ou des dents manquantes ? *

Habitudes d’Hygiène Bucco-Dentaire :

1. À quelle fréquence vous brossez-vous les dents par jour et combien de temps dure chaque brossage ? *

2. Utilisez-vous régulièrement du fil dentaire et si oui, à quelle fréquence ? *

3. Utilisez-vous des bains de bouche et si oui, lesquels ? *

Tabagisme et Consommation d’Alcool :

1. Fumez-vous ? Si oui, combien de cigarettes fumez-vous par jour ?

2. Buvez-vous de l'alcool ? Si oui, à quelle fréquence et en quelles quantités ?

Étape 2 : Téléchargement des photos et videos de vos dents *

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 5 files.

Après avoir rempli le formulaire de demande, vous serez invité à télécharger des images de chaque partie de votre bouche, ainsi qu’une vidéo de l’intérieur de votre bouche.

vous comment prendre les photos.

Merci – Africa Smile

Merci !

Étape 3 : Options de Forfaits pour Transport et Logement

La durée du traitement varie en moyenne entre 7 jours, selon le travail préparatoire nécessaire à votre bouche. C’est pourquoi nous proposons des forfaits complets incluant le transport et le logement.

Transport : *

Option A : Forfait voiture avec chauffeur : Profitez d’une voiture privée et d’un chauffeur pour tous vos déplacements pendant votre séjour.
Option B : Transport de l’hôtel à l’hôpital : Si vous préférez organiser votre transport vous-même, nous pouvons vous fournir un service de transport de l’hôtel à l’hôpital et retour.
Option C : Pas Besoin de services supplémentaire.

Hébergement : *

Option A : Hôtel économique (environ 55 dollars par nuit) : Profitez d’un hébergement confortable et abordable à proximité de l’hôpital.
Option B : Hôtel de milieu de gamme (environ 80 dollars par nuit) : Optez pour un hébergement de qualité supérieure avec plus de commodités.
Option C : Hôtel haut de gamme (environ 160 dollars par nuit) : Offrez-vous un séjour de luxe dans un hôtel haut de gamme avec toutes les commodités nécessaires.
Option D : Pas Besoin de services supplémentaire.

Merci – Africa Smile